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Medical History


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Historial médico

Nombre del cliente: ……………………………………. Date: ………………………….

Por favor coloque,  si o No

¿Está embarazada o amamantando? ¿se encuentra mal? Es menor de 18 años o mayor de 65?                                                    

Si o No

 

¿Es susceptible a la cicatrización hipertrófica o la formación de queloides?    

Si o No

 

¿Tiene un marcapasos?

Si o No

 

¿Sufre de alergias, en particular alergias o hipersensibilidad a los antibióticos, a los esteroides, al látex?

Si o No

 

¿Actualmente estás recibiendo algún tratamiento médico?

Si o No

 

¿Está tomando actualmente antidepresivos, esteroides, aspirina o anticoagulantes (por ejemplo, warfarina, heparina, marcumar)? 

Si o No

 

¿Ha recibido previamente tratamientos estéticos (por ejemplo, láser, rellenos dérmicos Botox, exfoliaciones, dermoabrasión, etc.)?   

Si o No

 

¿Alguna vez ha padecido una enfermedad autoinmune o alguna enfermedad que afecte el sistema inmunológico?                                     

Si o No

 

¿Le han diagnosticado diabetes y/o tiene dificultades para curarse?                    

Si o No

 

¿Tiene alguna infección en la piel o problemas inflamatorios (por ejemplo, herpes, incluso si no está activo, acné, etc.)?                              

Si o No

 

¿Sufre de epilepsia?                                             

Si o No

 

¿Sufre de trastorno del ritmo cardíaco?                

Si o No

 

¿Alguna vez ha tenido herpes labial o herpes simple incluso si ahora está inactivo?                                                                                     

Si o No

 

Por favor proporcione más detalles si se siente apropiado:
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